Pré-triagem médica

Estudo clínico de obesidade com tirzepatida.

Dr(a)., ao preencher este formulário, você está abrindo uma porta importante para o seu paciente: a possibilidade de ser avaliado para uma alternativa adicional de tratamento e, ao mesmo tempo, contribuir para o avanço da medicina.

O paciente continua sendo seu. A Chronos não substitui o acompanhamento já existente nem interfere no vínculo médico-paciente.

Pré-triagem inicial A elegibilidade final depende da avaliação completa da equipe e da versão ativa do protocolo do estudo.
1 LGPD

Confidencialidade antes do preenchimento.

As informações preenchidas neste formulário serão utilizadas exclusivamente para a pré-triagem do possível participante e para o contato da equipe Chronos com o médico responsável e/ou paciente indicado.

Os dados serão tratados com confidencialidade, conforme a Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD). Não compartilhe documentos, exames, CPF ou informações sensíveis além do necessário nesta etapa inicial.

Para liberar o questionário, marque o aceite dos termos de privacidade e confidencialidade.
2 Preenchimento da pré-triagem

Informações do médico

Esse campo é obrigatório.
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Informações do paciente

Preencha apenas os dados necessários para que a equipe consiga dar continuidade ao contato inicial.

Esse campo é obrigatório.
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Critérios de inclusão

Selecione os critérios que você acredita que o paciente atende.

Critérios de exclusão

Selecione os pontos que você acredita que se aplicam ao paciente.

Observações

✓ Formulário enviado com sucesso. As informações serão enviadas para a equipe responsável.
Revise os campos obrigatórios. Preencha os campos destacados antes de enviar.
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